Acetato de leuprorelina (30mg) para el tratamiento de cáncer de próstata avanzado / Leuprorelin Acetate (30mg) for the advanced prostate cancer treatment

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: En Perú, el cáncer de próstata (CaP) es el tipo de cáncer con mayor incidencia (30,4 por cada 100 000 habitantes) y mortalidad (14,9 por cada 100 000 habitantes) en la población masculina. Su tasa de detección temprana aún es muy baja y la mayoría de pacientes son diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad. La terapia de deprivación androgénica constituye la piedra angular en el tratamiento del CaP avanzado, siendo su objetivo lograr niveles de testosterona en rango de castración (usualmente <50 ng/dl). La castración puede ser quirúrgica, mediante orquiectomía bilateral o más frecuentemente farmacológica, mediante el empleo de agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) como leuprorelina, goserelina, histrelina o triptorelina; antiandrógenos, como nilutamida, flutamida o bicalutamida; o antagonistas de la LHRH, como degarelix. b) Tecnología sanitaria: El acetato de leuprorelina es un agonista de la LHRH que inhibe la secreción de gonadotropina hipofisaria y suprime la esteroidogénesis testicular. El acetato de leuprorelina puede ser administrado una vez al mes a una dosis de 7,5 mg, cada tres meses a una dosis de 22,5 mg, cada cuatro meses a una dosis de 30 mg, cada seis meses a una dosis de 45 mg, y cada 12 meses a una dosis de 65 mg, en forma de implante subcutáneo. Entre sus eventos adversos (EA) destacan bochornos, cansancio, atrofia testicular, ginecomastia, náusea y reducción de la mineralización ósea. El acetato de leuprorelina fue aprobado por primera vez en 1989 por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en la dosis de 7,5 mg de aplicación mensual. En Perú, esta dosificación se encuentra incluida en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). La formulación de acetato de leuprorelina de 30 mg de aplicación cada cuatro meses cuenta con aprobación de FDA desde 1997 y con un registro sanitario vigente en Perú. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de acetato de leuprorelina a dosis de 30 mg cada cuatro meses para el tratamiento de cáncer de próstata avanzado. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes adultos con cáncer de próstata avanzado; I: acetato de leuprorelina 30 mg; C: acetato de leuprorelina 7,5 mg; O: concentración de testosterona sérica, concentración de antígeno prostático, progresión tumoral, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificaron cinco GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECAs, RS, ETS, ni EE de América Latina. En ausencia de estudios que comparasen las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina, describimos de manera referencial los hallazgos de dos series de casos prospectivos que evaluaron el uso de acetato de leuprorelina 30 mg, sin un brazo comparador. CONCLUSIONES: No se identificaron ECAs que comparen las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina para el tratamiento de CaP avanzado. En ausencia de estudios que comparen directamente las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina, se desconoce su eficacia y seguridad comparativa. A pesar que dos series de casos prospectivos informan 98% a 100% de pacientes con testosterona <50 ng/dl y 90% con un nivel <20 ng/dl, sin presencia significativa de EA graves tras ocho meses de tratamiento, estos hallazgos deben tomarse con cautela, debido a limitaciones importantes como la ausencia de un brazo comparador, de una asignación aleatoria de pacientes, de un cálculo muestral, entre otras limitaciones propias del diseño de los estudios. Las GPC recomiendan el uso de terapia de deprivación androgénica con agonistas de la LHRH como tratamiento de primera línea en CaP, sin preferencia sobre algún tipo particular de esta clase de medicamentos. La GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad entre 68,5% y 79,6%.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer de próstata / Scientific evaluation report on the available evidence: prostate cancer

INTRODUCCIÓN: Este informe evalúa abiraterona y enzalutamida para pacientes con CP metastásico resistente a castración en segunda línea de tratamiento. Esta condición de salud cuenta con cobertura GES hasta el tratamiento de primera línea de este subgrupo de pacientes. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. El Cáncer de Próstata (CP) es uno de los tumores sólidos más frecuentes en hombres en el mundo, que frecuentemente no evolucionan a cánceres agresivos, y que además son detectados a través del tamizaje de antígeno prostático. Una fracción de estos cánceres progresa con metástasis, reduciendo bruscamente su sobrevida. El CP se observa mayoritariamente en hombres mayores de 60 años, y su incidencia en Chile es de 52,4 por 100.000, siendo además la segunda causa de muerte por cáncer en hombres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: : Abiraterona: El acetato de abiraterona es un Inhibidor de la biosíntesis de andrógenos (hormonas masculinas). Enzalutamida: Es un potente inhibidor de la señalización del receptor de andrógenos que bloquea varios pasos en la vía de señalización del receptor de andrógenos sobreexpresado en el cáncer de próstata. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Abiraterona: Para evaluar su efecto se comparó con 2 alternativas de tratamiento: Placebo: Se identificó 2 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de abiraterona en comparación a placebo en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa. De acuerdo a esta evidencia usar abiraterona comprado con placebo disminuye la mortalidad, pero probablemente aumenta los efectos adversos serios. Bicalutamida: No se identificó evidencia directa que evaluaba el efecto de abiraterona en comparación a bicalutamida en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa, por lo que se recurrió a comparaciones indirectas, seleccionándose una revisión sistemática que utilizó la técnica metaanálisis en red para comparar ambos fármacos como tratamiento de primera línea. De acuerdo a esta evidencia tratar con abiraterona comparado con tratar bicalutamida podría ser más efectiva en prolongar la sobrevida libre de enfermedad, sin embargo podría tener más efectos adversos severos. No se pudo estimar el efecto sobre la mortalidad, dado que no se reportaron los datos. Enzalutamida: Para evaluar su efecto se comparó con 2 alternativas de tratamiento: Placebo: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba los efectos de enzalutamida en comparación a placebo en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa. De acuerdo a esta evidencia se observó que usar enzalutamida disminuye la mortalidad, pero probablemente aumenta los efectos adversos serios. Bicalutamida: No se identificó evidencia directa que evaluaba el efecto de enzalutamida en comparación a bicalutamida en personas con cáncer de próstata avanzado, resistente a castración y con quimioterapia previa, por lo que se recurrió a comparaciones indirectas, seleccionándose 2 ensayos controlados aleatorizados que comparaban ambos fármacos como tratamiento de primera línea (sin quimioterapia previa). De acuerdo a esta evidencian no está claro si existen diferencias entre enzalutamida y bicalutamida en relación a la mortalidad, por otro lado enzalutamida podría tener más efectos adversos que bicalutamida. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En pacientes con CPMRC que ya han recibido un régimen de quimioterapia basado en docetaxel de manera previa, la alternativa terapéutica a la abiraterona y la enzalutamida sería cabazitaxel, aunque éste no ha sido solicitado para su cobertura. De manera adicional, la mitoxantrona es también una alternativa para estos pacientes, aunque su uso es infrecuente en la práctica clínica, dado que es una tecnología muy antigua, y no cuenta con indicación para CP en Chile. Sin embargo, cabazitaxel demostró su eficacia comparativa para esta población al compararse con mitoxantrona en esta población (13). En el caso de abiraterona y enzalutamida, los comparadores utilizados en los estudios clínicos para demostrar eficacia fueron placebo en ambos casos, publicados en 2011 y 2012, respectivamente. En los casos donde existan metástasis óseas, se puede también considerar el uso de radioterapia (Radium 223) para aliviar los dolores asociados a estos sitios de metástasis, lo cual comúnmente se adiciona a alguna de las terapias anti andrógenas. Actualmente, la cobertura GES incluye el tratamiento con docetaxel para pacientes con CPMRC, pero no se incorpora la cobertura de los pacientes que su enfermedad ha progresado después de éste. La canasta específica del CPMRC incorpora bicalutamida y flutamida, pero existen dudas sobre el uso de estos tratamientos en pacientes que han progresado después de quimioterapia. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para abiraterona, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio. Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para enzalutamida, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Enzalutamida para o tratamento de adenocarcinoma de próstata / Enzalutamide for the treatment of prostate adenocarcinoma

TECNOLOGIA: Enzalutamida (Xtandi®). INDICAÇÃO NA BULA: tratamento de câncer de próstata metastático resistente à castração em adultos que são assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos após falha de terapia de privação androgênica. Também é indicado para o tratamento de câncer de próstata metastático resistente à castração em adultos que tenham recebido terapia com docetaxel. PERGUNTA: Enzalutamida é eficaz e segura para o tratamento do adenocarcinoma de próstata? EVIDÊNCIAS: Foram incluídas uma revisão sistemática com comparação indireta e dois ensaios clínicos randomizados de fase III que compararam enzalutamida com abiraterona ou placebo para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente a hormonioterapia (castração). De acordo os resultados da revisão sistemática com comparação indireta, abiraterona e enzalutamida demonstraram benefícios semelhantes na sobrevida global em pacientes com câncer de próstata metastático resistentes a hormonioterapia antes e após a quimioterapia, enquanto a enzalutamida foi melhor para os desfechos secundários, incluindo o tempo para a progressão do antígeno prostático específico (PSA), sobrevida livre de progressão radiográfica, taxa de resposta do PSA, tempo para a piora da qualidade de vida e tempo para o início da quimioterapia. Nos ensaios clínicos randomizados, enzalutamida foi melhor contra o placebo para os desfechos avaliados, incluindo sobrevida global, sobrevida livre de progressão radiográfica e qualidade de vida antes e após a quimioterapia. CONCLUSÕES: Enzalutamida foi aprovada pela ANVISA, FDA e EMA. Enzalutamida demonstrou ser eficaz em comparação com o placebo. Além disso, demonstrou eficácia em comparação indireta contra abiraterona, com exceção do desfecho de sobrevida global. Estudos de comparação direta são necessários para confirmar estes resultados e demonstrar os benefícios e riscos de enzalutamida em comparação com medicamentos utilizados para o tratamento do câncer de próstata. (AU)

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer de próstata / Scientific evaluation report based on available evidence: prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata es uno de los tumores sólidos más frecuentes en hombres en el mundo, siendo el más incidente en Europa con una tasa de 214 casos por cada 1000 hombres, superando al cáncer de pulmón y colorrectal. En Chile, el cáncer de próstata se ubica como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, siendo superado sólo por el cáncer de estómago, pero a diferencia de éste, el cáncer de próstata ha tenido una tendencia al alza en las últimas décadas. En efecto, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 17,82 varones por 100.000 habitantes el año 2010, lo que se traduce en 1.924 muertes por cáncer de próstata en ese mismo año, ubicándose también como la primera causa de muerte por cáncer en mayores de 80 años en este período. Este informe evalúa abiraterona y enzalutamida para pacientes con cáncer de próstata metastásico que hayan sido sometidos a castración previa, con (segunda línea) o sin el uso de quimioterapia como segunda línea (tercera línea). TECNOLOGÍAS SANITARIAS EVALUADAS: Acetato de Abiraterona y Enzalutamida. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron 13 revisiones sistemáticas que incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados de abiraterona y 2 en enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata metastásico/avanzado. En pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), la abiraterona disminuye la mortalidad, no obstante que probablemente se asocie a un aumento de los efectos adversos. El tratamiento tiene el mismo comportamiento (disminuye la mortalidad y probablemente aumenta efectos adversos) en pacientes que hayan sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea). La enzalutamida disminuye la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), mientras que aumenta los efectos adversos. En el caso de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea), la enzalutamida disminuye la mortalidad y probablemente aumenta los efectos adversos sérios. ANÁLISIS ECONÓMICO: Se encontraron evaluaciones económicas que comparaban abiraterona con el tratamiento estándar, o abiraterona con enzalutamida. En países como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá se consideró que la abiraterona no era costo-efectivo cuando se comparaba con el tratamiento estándar o con enzalutamida, dado su alto costo. Por otra parte, países como República Dominicana, Costa Rica y Panamá consideraron a la abiraterona como costo ahorrativa cuando se comparaba con cabazitaxel más prednisona. Sin embargo, estos países no reportan su umbral de pago. En Brasil y Estados Unidos un análisis de costos mostró que el uso de abiraterona al compararla con enzalutamida estuvo asociada a un menor costo por mes de sobrevida. No se encontraron evaluaciones económicas que hayan evaluado la costo-efectividad de la enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata avanzado/metastásico en países de América Latina. En el resto del mundo, aquellos que la consideraron una opción costo efectiva fueron al considerar un costo mensual de tratamiento similar al de la abiraterona. En países como Australia, Alemania, Canadá, Estados Unidos, Francia e Inglaterra recomiendan el uso de abiraterona en combinación con corticoides. Enzalutamida también lo recomiendan aunque alguno de ellos restringe su uso para aquellos pacientes que no utilizaron abiraterona previamente, o tras un acuerdo de precios. El impacto presupuestario estimado para el año 2018 fue de MM $10.131 (abiraterona) y MM $12.316 (enzalutamida) para pacientes que no han recibido previamente quimioterapia (segunda línea), y de MM$ 2.263 (abiraterona) y $MM 2.751 (enzalutamida) en pacientes que si recibieron quimioterapia de manera previa (tercera línea). CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer de próstata / Scientific evaluation report based on available evidence: prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata es uno de los tumores sólidos más frecuentes en hombres en el mundo, siendo el más incidente en Europa con una tasa de 214 casos por cada 1000 hombres, superando al cáncer de pulmón y colorrectal. En Chile, el cáncer de próstata se ubica como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, siendo superado sólo por el cáncer de estómago, pero a diferencia de éste, el cáncer de próstata ha tenido una tendencia al alza en las últimas décadas. En efecto, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 17,82 varones por 100.000 habitantes el año 2010, lo que se traduce en 1.924 muertes por cáncer de próstata en ese mismo año, ubicándose también como la primera causa de muerte por cáncer en mayores de 80 años en este período. Este informe evalúa abiraterona y enzalutamida para pacientes con cáncer de próstata metastásico que hayan sido sometidos a castración previa, con (segunda línea) o sin el uso de quimioterapia como segunda línea (tercera línea). TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Acetato de Abiraterona: El acetato de abiraterona cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Está indicado en combinación con prednisona o prednisolona para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, en hombres adultos que son asintomáticos o ligeramente sintomáticos tras el fracaso del tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está clínicamente indicada. Además, se indica para el tratamiento de cáncer de próstata mestastásico resistente a la castración en hombres adultos cuya enfermedad ha progresado durante o tras un régimen de quimioterapia basado en docetaxel. Enzalutamida: Enzalutamida cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Está indicado para el tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que han recibido tratamiento con docetaxel. También se encuentra indicado para el tratamiento de hombres adultos con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que sean asintomáticos o levemente sintomáticos tras el fracaso del tratamiento de deprivación de andrógenos en los cuales la quimioterapia no está aun clínicamente indicada (European Medicine Agency). EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron 13 revisiones sistemáticas que incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados de abiraterona y 2 en enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata metastásico/avanzado. En pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), la abiraterona disminuye la mortalidad, no obstante que probablemente se asocie a un aumento de los efectos adversos. El tratamiento tiene el mismo comportamiento (disminuye la mortalidad y probablemente aumenta efectos adversos) en pacientes que hayan sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea). La enzalutamida disminuye la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), mientras que aumenta los efectos adversos. En el caso de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea), la enzalutamida disminuye la mortalidad y probablemente aumenta los efectos adversos serios. En Chile, el cáncer de próstata se ubica como la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, siendo superado sólo por el cáncer de estómago, pero a diferencia de éste, el cáncer de próstata ha tenido una tendencia al alza en las últimas décadas. En efecto, se estima una tasa de mortalidad ajustada de 17,82 varones por 100,000 habitantes el año 2010, lo que se traduce en 1,924 muertes por cáncer de próstata en ese mismo año, ubicándose también como la primera causa de muerte por cáncer en mayores de 80 años en este período. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Hormonoterapia de segunda línea: Se recomienda una vez que la enfermedad se hace resistente a la castración médica o quirúrgica ya que estos pacientes continúan con respuestas clínicas significativas a la manipulación hormonal secuencial previa al inicio de la quimioterapia citotóxica. Las opciones que se sugieren son el bloqueo hormonal completo con la inclusión o re ro e a a r e o (Flutamida, Bicalutamida). Quimioterapia: Las alternativas pueden ser con docetaxel y cabazitaxel. Radioterapia: La radioterapia paliativa está indicada como tratamiento del dolor óseo. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. Para abiraterona se presenta la evidencia de 9 revisiones sistemáticas que presentan tres ensayos aleatorizados (6-8) en pacientes con cáncer de próstata avanzado resistente a castración que ya han sido tratados con quimioterapia, o no. En los 3 estudios, el comparador fue placebo más prednisona. En enzalutamida, se presentan los resultados de 2 ensayos aleatorizados para el cáncer de próstata avanzado resistente a castración, en pacientes aún no tratados con quimioterapia (9), y en pacientes ya tratados con quimioterapia. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación rápida de tecnología sobre seguridad y efectividad de degarelix para cáncer de próstata / Rapid evaluation report of technology on safety and effectiveness of degarelix for prostate cancer

Hoy en día, el cáncer de próstata se considera uno de los problemas médicos más importantes a los que se enfrenta la población masculina. En Europa, el cáncer de próstata es la neoplasia sólida más frecuente, con una incidencia de 214 casos por 1000 varones, superando en número a los cánceres de pulmón y colorrectal. Además, el cáncer de próstata constituye actualmente la segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer en los varones. Además, desde 1985, se ha producido un ligero aumento del número de muertes por cáncer de próstata en la mayoría de las naciones, incluso en países o regiones en los que el cáncer de próstata no es frecuente. El cáncer de próstata afecta a los varones ancianos con mayor frecuencia que a los jóvenes. Por consiguiente, supone un mayor problema de salud en los países desarrollados, ya que cuentan con una mayor proporción de varones ancianos. Así, alrededor del 15% de los cánceres en varones son cáncer de próstata en los países desarrollados, en comparación con el 4% en aquellos en vías de desarrollo. Conviene señalar que hay notables diferencias regionales en las tasas de incidencia de cáncer de próstata. La Vigilancia Epidemiológica de Cáncer en el Perú fue establecida por la Dirección General de Epidemiología del MINSA el año 2006, con el propósito de conocer el comportamiento epidemiológico del cáncer en nuestro país y brindar información para el desarrollo de intervenciones destinadas a reducir su incidencia y mortalidad. Los casos notificados de la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer comprenden la información de los Registros Hospitalarios de Cáncer (RHC) a cargo de las Oficinas de Epidemiología y Salud Ambiental de los hospitales notificantes así como de las defunciones por cáncer que no accedieron a una atención hospitalaria a cargo de las Oficinas de Epidemiología de las DIRESA/GERESA/DISA. Para el caso de los hospitales. Los cánceres que a nivel nacional presentaron un mayor promedio de casos por año fueron los de cérvix, estómago, mama, piel y próstata. Diversos estudios han demostrado el papel que tiene la testosterona sobre el cáncer de próstata y que el control de sus niveles repercute favorablemente en la progresión de la enfermedad. La terapia con degarelix suprimen los niveles de testosterona rápidamente a niveles de castración (< 0.5 ng/ml), con posibilidad de reversión al suprimir el tratamiento. La sobrevida libre de progresión se reportó mayor en el grupo que recibió degarelix. Se recomienda cubrir con restricciones.(AU)

Eficácia e segurança de dutasterida e abiraterona para prevenção e tratamento de câncer de próstata / Efficacy and safety of dutasteride and abiraterone for prevention and treatment of prostate cancer / Eficacia y seguridad de dutasterida y abiraterona para prevención de cáncer de próstata

INDICAÇÃO: Prevenção (dutasterida) e tratamento (dutasterida ou abiraterona) do câncer de próstata. CARACTERIZAÇÃO DAS TECNOLOGIAS: A dutasterida inibe a conversão da testosterona em dihidrotestosterona, um androgênio que está diretamente envolvido no desenvolvimento da hiperplasia benigna da próstata. A abiraterona é um inibidor da biossíntese de androgênios, hormônios que estimulam o crescimento das células do câncer de próstata. PERGUNTA: As intervenções dutasterida e abiraterona são seguras e eficazes na prevenção e tratamento do câncer de próstata? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases Medline (via Pubmed), The Cochrane Library, LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CDR). Buscaram-se revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliassem o uso de abiraterona ou dutasterida no tratamento do câncer de próstata. Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foram pesquisadas em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em saúde. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram selecionados quatro estudos, duas RS e dois ECR. Os ECR evidenciaram que a dutasterida reduziu em 38 a 66% a progressão do câncer comparado ao placebo, e com perfil de segurança semelhante. Ambos os ECR apresentaram limitações importantes, como financiamento pelo fabricante da dutasterida, considerável perda de acompanhamento e não avaliação da sobrevida. Não foram encontradas recomendações de ATS para o uso da dutasterida no tratamento do câncer de próstata. Com relação à prevenção do câncer de próstata, a dutasterida foi avaliada em uma RS de qualidade moderada, que mostrou resultados de eficácia favoráveis, porém com possível aumento da progressão da doença. Fato que resultou na retirada do pedido de licenciamento pelo fabricante desta indicação terapêutica. Uma RS de alta qualidade mostrou que o uso de abiraterona associada à prednisona promove sobrevida 26% maior e progressão da doença 45% menor em comparação com placebo associado à prednisona no tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração. Porém a abiraterona apresentou perfil desfavorável de segurança. As ATS recomendam a abiraterona no tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração, com progressão da doença durante ou após falha na terapia com docetaxel. Porém, outros medicamentos como o cabazitaxel e a mitoxantrona, poderiam ser utilizados após falha com docetaxel, e existe dificuldade em se escolher uma terapia em relação à outra. RECOMENDAÇÕES: Para os estágios iniciais do câncer de próstata estão indicadas cirurgia, radioterapia, braquiterapia e, em alguns casos, a observação vigilante. A dutasterida não deve ser utilizada para prevenção ou tratamento do câncer de próstata, uma vez que as evidências avaliadas não são suficientes para garantir um balanço positivo entre os benefícios e malefícios relacionados ao uso da tecnologia. A quimioterapia está indicada em estágios mais avançados da doença e deve ser iniciada rapidamente em pacientes com câncer metastático resistente à castração e que são sintomáticos, geralmente utilizando-se docetaxel como primeira escolha. Após a falha da terapia de primeira escolha, recomenda-se fracamente o uso da abiraterona associada à prednisona. Para o tratamento de pacientes que apresentam câncer de próstata metastático resistente à castração, assintomáticos ou levemente sintomáticos com falha a terapia hormonal e que nunca fizeram quimioterapia, recomenda-se fracamente contra o uso da abiraterona associada à prednisona, devido à falta de evidências suficientes que garantam a eficácia superior da abiraterona em comparação com o docetaxel.(AU)

INDICATION: Prevention (dutasteride) and treatment (dutasteride or abiraterone) of prostate cancer. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGIES: Dutasteride inhibits the conversion of testosterone to dihydrotestosterone, an androgen that is directly involved in the development of benign prostatic hyperplasia. Abiraterone is an inhibitor of androgens biosynthesis, which are hormones that stimulate the growth of prostate cancer cells. QUESTION: Are dutasteride and abiraterone safe and effective for the prevention and treatment of prostate cancer? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We searched Medline (via Pubmed), The Cochrane Library, LILACS and Centre for Reviews and Dissemination (CDR) databases for systematic reviews (SR) of clinical trials that assessed the use of abiraterone and dutasteride for the treatment of prostate cancer. We searched Health Technology Assessments (HTA) in sites of international agencies and the Brazilian Network for Health Technology Assessment. Quality of the evidence and strength of recommendation were evaluated using the GRADE system. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: Four studies, two RS and two RCTs were selected. The RCT showed that dutasteride reduced by 38-66% cancer progression compared to placebo, with similar safety profile. Both RCTs have important limitations, such as funding by the manufacturer of dutasteride, considerable loss of follow up and no evaluation of survival. No ATS recommendations of dutasterida use in the treatment of prostate cancer were found. Regarding the prevention of prostate cancer, dutasteride was evaluated in a RS moderate quality, which showed favorable efficacy results, but with possible increase of disease progression. The fact resulted in the withdrawal of the license by the manufacturer of this therapeutic indication. High quality RS showed that the use of abiraterone and prednisone promotes 26% higher survival and 45% lower disease progression compared to placebo combined with prednisone in the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer. However the abiraterone presented unfavorable safety profile. ATS recommend abiraterone for the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer who had disease progression during or after failed therapy with docetaxel. However, other drugs such as cabazitaxel and mitoxantrone could be used after failure with docetaxel, and there is difficulty in choosing one therapy over another. RECOMMENDATIONS: For the initial stages of prostate cancer, surgery, radiation therapy, brachytherapy, and in some cases, vigilant observation are indicated. Dutasteride should not be used for prevention or treatment of prostate cancer, since the evidence evaluated is not sufficient to ensure a positive balance between the benefits and harms related to the technology use. Chemotherapy is indicated in more advanced stages of the disease and should be initiated quickly in patients with castration-resistant and metastatic cancer who are symptomatic, usually using docetaxel as first choice. After failure of first-line therapy, we weakly recommend the use of abiraterone and prednisone. For the treatment of patients who have resistant metastatic prostate cancer to castration, asymptomatic or mildly symptomatic who failed hormonal therapy and are chemotherapy-naive, we weakly recommend against the use of abiraterone and prednisone, due to lack of sufficient evidence to ensure greater effectiveness of abiraterone compared with docetaxel.(AU)

TECNOLOGÍAS: Dutasterida y Abiraterona Indicación: Prevención (dutasterida) y tratamiento (dutasterida o abiraterona) de cáncer próstata. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Dutasterida inhibe la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, un andrógeno que está implicado directamente en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna. Abiraterona es un inhibidor de la biosíntesis de andrógenos, que son hormonas que estimulan el crecimiento de células de cáncer de próstata. PREGUNTA: Las intervenciones de dutasterida y abiraterona son seguros y eficaces en la prevención y tratamiento del cáncer de próstata? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se hicieron búsquedas en las bases de datos Medline (via Pubmed), The Cochrane Library, LILACS y en Centre for Reviews and Dissemination (CDR) para encontrar revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos que evaluaron el uso de abiraterona y dutasterida para el tratamiento del cáncer de próstata. Se realizaron búsquedas por Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) en los sitios de las agencias internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación se evaluaron utilizando el sistema GRADE. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se seleccionaron cuatro estudios, dos RS y dos ECA. El ECA mostró que dutasterida reduce la progresión del cáncer de 38 a 66% en comparación con el placebo, con un perfil de seguridad similar. Ambos ECA tienen limitaciones importantes, como la financiación por el fabricante de la dutasterida, considerable pérdida de seguimiento y no evaluación de la supervivencia. No se encontraron recomendaciones de ETS de dutasterida en el tratamiento del cáncer de próstata. Con respecto a la prevención de cáncer de próstata, dutasterida fue evaluada en una RS de calidad moderada, que mostró resultados de eficacia favorables, pero con posible aumento de la progresión de la enfermedad. Este hecho ha dado lugar a la retirada de la licencia por el fabricante de esta indicación terapéutica. Una RS de calidad mostró que el uso de abiraterona y prednisona promueve la supervivencia en 26% superior y progresión de la enfermedad 45% menor en comparación con el placebo en combinación con prednisona en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Sin embargo, el perfil de seguridad de abiraterona presentó desfavorable. ETS recomiendan abiraterona para el tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración que tuvo progresión de la enfermedad durante o después de la terapia con docetaxel fallado. Sin embargo, otros fármacos como cabazitaxel y mitoxantrona se podrían utilizar después de falla con docetaxel, y hay dificultad en la elección de un tratamiento en relación al outro. RECOMENDACIONES: Para las etapas iniciales del cáncer de próstata cirugía, radioterapia, braquiterapia, y en algunos casos, la observación vigilante se indican. Dutasteride no debe utilizarse para la prevención o el tratamiento del cáncer de próstata, ya que la evidencia evaluada no es suficiente para garantizar un equilibrio positivo entre los beneficios y daños relacionados al uso de la tecnología. La quimioterapia está indicada en las etapas más avanzadas de la enfermedad y debe iniciarse de forma rápida en los pacientes con cáncer resistente a la castración y metastásico que son sintomáticos, generalmente utilizando docetaxel como primera opción. Tras el fracaso de la terapia de primera línea, se recomienda débilmente el uso de abiraterona y prednisona. Para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, asintomáticos o ligeramente sintomáticos que han fracasado la terapia hormonal y nunca ha hecho quimioterapia, débilmente se recomienda en contra el uso de abiraterona y prednisona, debido a la falta de pruebas suficientes para garantizar una mayor eficacia de abiraterona en comparación con docetaxel.(AU)

Efectividad y seguridad de la bicalutamida como terapia hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado / Effectiveness and safety of bicalutamide as adjuvant hormone therapy in patients with local and locally advanced prostate cancer

Título del reporte: Efectividad y seguridad de la bicalutamida como terapia hormonal adyuvante en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado. Información general de la tecnología: la bicalutamida es un medicamento empleado como hormonoterapia en el tratamiento del cáncer de próstata cuando este progresa. Se utiliza en combinación con otro tipo de fármacos que producen bloqueo hormonal como los análogos de la hormona luteinizante. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. Declaración de conflictos de intereses: el grupo desarrollador declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron desarrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta: en pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado que han recibido tratamiento con radioterapia, ¿cuál es la efectividad y seguridad de la terapia hormonal adyuvante con bicalutamida en comparación con no administrar terapia hormonal adyuvante, para el incremento de la supervivencia global, supervivencia libre de progresión clínica de la enfermedad? Población: Pacientes con cáncer de próstata local y localmente avanzado que han recibido tratamiento con radioterapia. Intervención: Bicalutamida. Comparación: No administrar terapia hormonal adyuvante. Resultados: Supervivencia y supervivencia libre de progresión clínica de la enfermedad. Conclusiones: -Efectividad: en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada, la terapia hormonal adyuvante a radioterapia en comparación con radioterapia sola con antiandrógenos (bicalutamida), ha demostrado incrementar la supervivencia global en aproximadamente un 15% y la supervivencia libre de progresión de la enfermedad en cerca de un 20%. -Seguridad: en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada, la terapia hormonal adyuvante a radioterapia en comparación con la radioterapia sola, se asocia con eventos adversos no graves (dolor mamario y ginecomastia), lo que podría limitar la adherencia al tratamiento; no se reportan diferencias significativas en los eventos adversos a nivel gastrointestinal, genitourinario y cardiovascular. -Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.(AU)

Estramustina para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata avanzado hormono-refractario / Estramustine for the treatment of patients with advanced hormone-refractory prostate cancer

Título del reporte: Efectividad y seguridad de la estramustina para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata avanzado hormono-refractario. Información general de la tecnología: estramustina es un medicamento en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico y hormono-refractario. Tiene efecto doble, impide el crecimiento celular (citostático) e inhibe la producción de hormonas masculinas. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. Declaración de conflictos de intereses: el grupo desarrollador declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron dearrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta en formato PICO: en pacientes con cáncer de próstata avanzado, hormono-refractario, ¿cuál es la efectividad y seguridad del esquema de quimioterapia con estramustina más docetaxel en comparación con los esquemas de quimioterapia con docetaxel sin estramustina, para el incremento de la supervivencia? Población: Pacientes con cáncer de próstata avanzado, hormono-refractario. Intervención: Quimioterapia con estramustina más docetaxel. Comparación: Quimioterapia con docetaxel sin estramustina. Resultados: Supervivencia. Conclusiones: -Efectividad: los esquemas de quimioterapia que contienen estramustina más docetaxel no demuestran un aumento en la supervivencia global comparados con esquemas de docetaxel sin estramustina. -Seguridad: no se reportan diferencias significativas entre los tratamientos en relación con la ocurrencia de eventos adversos como neutropenia, anemia o síntomas gastrointestinales. -Costo-efectividad: desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la inclusión de estramustina al squema con docetaxel, tiene un costo adicional de $ 4.696.864, con una menor efectividad (efecto incremental Años de Vida Ganados - AVG 0.20), por lo que resulta ser más costosa y menos efectiva.

Efectividad y seguridad del docetaxel en pacientes con cáncer de próstata avanzado hormono-refractario / Effectiveness and safety of docetaxel in patients with advanced hormone-refractory prostate cancer

Título del reporte: Efectividad y seguridad del docetaxel en pacientes con cáncer de próstata avanzado hormono-refractario. Información general de la tecnología: docetaxel es un medicamento empleado en el tratamiento de diferentes tipos de cánceres: seno, pulmón, próstata, cabeza y cuello. Es de origen semisintético, pertenece al grupo de los taxanos, inhibe la división celular y causa la muerte de las células. Se utiliza en aquellos casos de cáncer de próstata avanzado refractario al manejo hormonal en combinación con prednisona. Autores: grupo desarrollador de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación del cáncer de próstata. Declaración de conflictos de intereses: el grupo desarrollador declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron dearrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta en formato PICO: en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata avanzado, hormono-refractario, ¿es más efectivo el esquema de quimioterapia con docetaxel en comparación con quimioterapia convencional, para el incremento de la supervivencia, mejoría en la calidad de vida y control del dolor? Población: Pacientes con diagnóstico cáncer de próstata avanzado, hormono-refractario. Intervención: Docetaxel. Comparación: Quimioterapia convencional (mitoxantrona más prednisolona). Resultados: Supervivencia, mejoría en calidad de vida y control del dolor. Conclusiones: -Efectividad: los esquemas de quimioterapia con docetaxel han demostrado disminuir el riesgo de muerte en un 24% cuando se comparan con esquemas convencionales de quimioterapia. Además, mejora el control del dolor, calidad de vida y reduce los niveles de Antígeno Prostático Específico (PSA). -Seguridad: entre los eventos adversos más comunes se encuentran las náuseas y vómito, sin diferencias significativas entre los diferentes esquemas. -Costo-efectividad: los resultados del estudio de costo efectividad demuestran que el tratamiento con docetaxel cada tres semanas más prednisolona, es costo-efectivo desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, en comparación con las otras combinaciones de quimioterapia.(AU)

Efectividad y seguridad de la quimioterapia con el esquema mitoxantrone más corticosteroides para el manejo de cáncer de próstata hormono-refractario / Effectiveness and safety of chemotherapy with the mitoxantrone plus corticosteroids scheme for the management of hormone-refractory prostate cancer

INTRODUCCIÓN: Información general de la tecnología: mitoxantrona es un medicamento antineoplásico que detiene el desarrollo y el crecimiento de las células cancerosas. Pertenece al grupo de las antracenodionas y se emplea para el tratamiento del cáncer de próstata y leucemias. La tecnología cuenta con registro sanitario para la indicación. POBLACIÓN: Pacientes con cáncer de próstata hormono-refractario. INTERVENCIÓN: Quimioterapia con mitoxantrone más corticosteroides. COMPARACIÓN: Quimioterapia con docetaxel más corticosteroides. RESULTADOS: Supervivencia global, supervivencia libre de progresión, tasa de respuesta, disminución en los niveles de antígeno prostático específico, eventos adversos, respuesta al dolor y calidad de vida. CONCLUSIONES:: -EFECTIVIDAD: La quimioterapia con mitoxantrone más corticosteroides en comparación con otros esquemas de quimioterapia, no demostró ser más efectiva en desenlaces como mortalidad global, calidad de vida, respuesta al dolor y disminución en los niveles de antígeno prostático específico; -SEGURIDAD: el esquema de quimioterapia con mitoxantrone más corticosteroides no demostró mayor frecuencia de eventos adversos en comparación con otros esquemas de quimioterapia; -COSTO-EFECTIVIDAD: en comparación con otros esquemas de quimioterapia, el esquema de mitoxantrone más prednisolona, no es costo-efectivo para Colombia, debido a que cuando se adiciona mitoxantrone a la prednisolona el costo se incrementa en $5.557.104,00, con un efecto en años de vida ganados de 1,50, mientras que si se adiciona docetaxel el costo se incrementa en $1.390.878,00, con un efecto en años de vida ganados de 1,76, mostrando así un mejor efecto con un costo incremental menor.